據(jù)@中國醫(yī)療保障消息

國家醫(yī)保局計劃本月開始

啟動本年度醫(yī)保基金飛行檢查

采用“四不兩直”方式

即不發(fā)通知、不打招呼

不聽匯報、不用陪同接待

直奔基層、直插現(xiàn)場

徹底打破傳統(tǒng)檢查中可能存在的

“通風報信”“表面整改”等問題

一批醫(yī)院在夜間被突擊檢查

在飛行檢查開始前

多地醫(yī)保監(jiān)管部門掀起了一場

“夜查專項行動”

今年1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，標志在全國范圍2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作正式啟動。

這也是國家醫(yī)保局繼2024年首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作后，第二年開展這項工作。而定點醫(yī)療機構(gòu)的自查自糾，也從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，擴大到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學。自查自糾的主體也從定點醫(yī)療機構(gòu)擴充至定點零售藥店。

據(jù)統(tǒng)計，近1個月以來，已有河南省鄭州市醫(yī)保局管城分局、甘肅省隴南市徽縣醫(yī)保局、湖南省懷化市新晃縣醫(yī)保局等，對定點醫(yī)療機構(gòu)突擊夜查。另有多地醫(yī)院正開展醫(yī)保基金自查自糾工作。

3月27日，浙江省臨海市醫(yī)保局采取“四不兩直”的檢查方式，對市域內(nèi)5家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開展突擊夜查專項行動。

圖源@臨海醫(yī)保工會

4個檢查組通過調(diào)取住院患者在院病歷、查閱治療及護理記錄、隨訪同病房患者、問詢醫(yī)務人員等方式，重點檢查是否存在掛床住院、誘導住院、冒名住院、低標入院等違法違規(guī)行為，共核查住院病人1100余人。

值得關注的是，為了激發(fā)機構(gòu)主動整改意愿，國家醫(yī)保局明確“自查從寬、被查從嚴”原則，對在2025年3月底前，主動退回違規(guī)資金的機構(gòu)，依法從輕或免予行政處罰；而對隱瞞問題、拒不整改的機構(gòu)則從嚴處理。

除此之外，國家醫(yī)保局明確表示，此輪自查自糾將加強與紀檢監(jiān)察機關的信息共享與協(xié)同，對自查自糾不認真、敷衍了事或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將依法依規(guī)從重處理。

4月起，全國飛檢正式啟動

作為醫(yī)保基金監(jiān)管的“利劍”

飛行檢查分為?年度例行檢查?

和?專項線索核查?兩類

據(jù)《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023～2024）》顯示，2024年1月至9月，全國各級醫(yī)保部門累計追回醫(yī)保基金160.6億元，同比增長38.7%；全年飛行檢查覆蓋所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)超500家，數(shù)量超過此前五年總和，監(jiān)管強度顯著提升。

醫(yī)保基金飛行檢查下一步監(jiān)管的重點在哪？

此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍曾表示，下一步，國家醫(yī)保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構(gòu)的檢查數(shù)量，并明確“四個必查”原則：

基金出現(xiàn)赤字必查

拖欠醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查

藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查

當?shù)貦z查力度不到位的必查

專家介紹，在近年來的飛檢中，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要有幾種情形：

一是重復收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%。

二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，約占17%。

三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務，約占14%。

四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%。

此外，過往飛檢中的部分突出現(xiàn)象還包括分解住院、掛床住院，處方、病歷、費用明細、藥品等出入庫記錄資料有問題等；少數(shù)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在虛假診療、虛假購藥等問題。

去年，國家飛檢首次開展了“回頭看”行動，避免已經(jīng)查過的機構(gòu)認為幾年內(nèi)不會再查。

據(jù)悉，今年的醫(yī)保基金監(jiān)管將進一步趨嚴，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，國家醫(yī)保局將予以從重處理、公開曝光。

值得注意的是，自1月1日起，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關工作人員“駕照式”計分全面落地，醫(yī)保監(jiān)管對象延伸至醫(yī)務人員個人。專家提醒，當積分達到一定分值，會暫停或終止相關責任人員的醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

未來，全國醫(yī)療機構(gòu)將被進一步監(jiān)管，以保證醫(yī)保基金的合理有效使用。

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