國衛辦醫政發〔2023〕13號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為維護患者健康權益，保障患者安全，進一步提升醫療機構患者安全管理水平，按照《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》有關安排，我委組織制定了《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》，現印發給你們。請認真組織實施。
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國家衛生健康委辦公廳
2023年9月27日
（信息公開形式：主動公開）?
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患者安全專項行動方案
（2023-2025年）
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為維護患者健康權益，保障患者安全，進一步提升醫療機構患者安全管理水平，按照《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》有關安排，制定本方案。
一、行動目標
利用3年時間，進一步健全患者安全管理體系，完善制度建設，暢通工作機制，及時消除醫療過程中以及醫院環境中的各類風險，盡可能減少患者在醫院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。連續3年每年至少完成1輪全院巡檢排查和全院患者安全專項培訓，至2025年末，患者安全管理水平進一步提升，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次，低風險病種住院患者死亡率進一步降低。
二、行動范圍
全國二級以上醫療機構。
三、行動內容
（一）確保醫療服務要素安全。
1.加強藥品耗材安全管理。加強藥品耗材采購、儲存、調配、使用全程管理，對高警示藥品及易混淆藥品，分別存放并設置警示標識，確保藥品耗材存儲環境符合要求并處于有效期內，及時清理過期藥品耗材。特別是對機構內制劑、高警示藥物、毒麻精放等重點藥物類別加大管理力度。嚴格防止假冒偽劣、過期藥品耗材流入臨床，嚴禁重復使用一次性耗材，加強患者自帶、外購藥品使用管理。對可重復使用的耗材，加強洗消、檢測管理，及時清除超使用壽命、性能不達標的耗材。
2.排查醫療設備設施安全隱患。對本機構使用的醫療設備設施進行全面排查，重點關注相關設備設施定期保養檢修情況、功能狀態，特別是近期進行場地改造、設備設施更新換代、運行機制調整優化的領域要進行細致排查，對變更后的設備設施運行情況進行監測分析，及時發現異常情況并予以有效干預。對事關生命安全的重點領域進行事前審查、事后檢測、定期巡檢，防止出現因設備設施失檢、失修導致的安全問題。同時，加強實驗室強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災、火災和爆炸等事件的發生。
3.規范醫務人員管理。加強醫務人員規范管理，明晰各個崗位職責，壓實科主任、護士長、醫療團隊負責人、值班人員等關鍵崗位人員的醫療安全責任。強化醫務人員臨床能力評估，嚴格按照有關要求對醫務人員進行醫療技術、臨床帶教等授權管理，強化進修人員、規培人員、實習人員以及第三方外聘人員的管理，規范開展臨床帶教工作，做好風險把控。
（二）保障醫療服務過程安全。
4.強化檢查檢驗安全管理。嚴格把握各類檢查檢驗項目的適應癥、禁忌癥，重點關注無痛檢查、內鏡檢查、有創檢查、運動平板試驗、磁共振、增強顯像或造影等高風險、耗時長或有特殊要求的檢查檢驗項目。在實施檢查前，核驗患者情況，確保患者已按要求做好準備；檢查過程中，密切觀察患者狀態，及時發現并處理意外情況；檢查完成后，根據患者實際情況，引導或護送患者返回。
5.嚴格診療行為安全管理。在各項診療服務過程中，嚴格把握禁忌證和適應證，嚴格執行查對制度，防止診療對象、部位、措施發生錯誤，重點關注孕產婦、兒童、老年人、精神或意識障礙患者等特殊人群的情況。積極開展用藥全過程管理，確保給藥的時間、途徑、劑量等準確無誤，防止發生藥物使用禁忌、配伍禁忌、藥物滲漏等情況，及時處理過敏、嘔吐、疼痛等不良反應。
6.落實患者日常安全管理。嚴格落實醫療質量安全核心制度，加強住院患者評估觀察，關注患者精神心理狀態，及時發現患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺或傷害其他人員。加強門（急）診候診患者管理，建立識別高危患者并予以優先接診的措施。嚴格落實醫院感染管理要求，規范實施深靜脈血栓預防，減少院內感染、深靜脈血栓栓塞等不良事件，對接受手術治療、中心靜脈插管、呼吸機輔助呼吸、長期臥床等高風險患者，實現全覆蓋監測管理。
7.提高急診急救能力。按要求在院內重點區域/部門（部位）配置搶救車、除顫儀等急救藥品和設備設施，保障相關藥品、設備設施隨時可用。加強對危急值的管理，保障各種急救綠色通道通暢，確保急危重癥患者得到及時救治。鼓勵有條件的醫療機構建設應急救治一鍵呼叫系統，組建相對固定的隊伍負責心肺復蘇、氣管插管等應急處置。建立醫療安全應急響應機制，制定應對群死群傷、突發傳染病等突發公共衛生事件的預案并加強演練。
8.保障診療信息安全。提高對信息安全的重視程度，按要求對醫療機構內部的信息系統采取信息安全等級保護措施，加強賬號信息和權限管理，定期開展文檔核驗、漏洞掃描、滲透測試等多種形式的安全自查，防止數據泄露、毀損、丟失，嚴禁任何人擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。同時，做好信息系統容災備份，建立信息系統應急處置預案，并制定醫院信息系統局部或全部癱瘓狀況下臨床運行處置預案。
（三）優化患者安全管理機制。
9.健全常態化管理體系。進一步建立健全患者安全管理相關組織架構，明確部門及其崗位職責，建立工作制度、完善工作流程并嚴格落實。將患者安全工作納入院周會、質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展患者安全改進工作。探索建立長效數據動態監測平臺，合理應用質量管理工具，開展回顧性分析、橫斷面監測、前瞻性預警，及時識別風險，及早干預，減少不良事件發生。同時，加強醫院投訴管理，建立患者訴求快速響應機制，強化投訴信息閉環管理，實現“一個訴求解決一類問題”。
10.完善不良事件報告處理機制。按照醫療質量（安全）不良事件（以下簡稱不良事件）分類標準（附件2），向國家醫療質量安全不良事件報告與學習平臺（https://quality.ncis.cn/platform-home）上報不良事件信息。加強強制上報類事件管理，倡導主動上報與積極處置并重的處理模式，形成非懲罰性報告機制和激勵機制。鼓勵醫療機構建立機構內部不良事件信息報告平臺，重點關注醫療質量隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件，對不良事件反映出的安全隱患開展重點整改，采取有針對性的措施預防不良事件的發生。
11.提升全員安全意識。圍繞相關法律法規、醫療質量安全核心制度、年度國家醫療質量安全改進目標、質量管理工具等內容，建立患者安全培訓課程。按年度制定醫院患者安全管理培訓計劃，實施以提升患者安全為核心的全員教育培訓，加強對非醫務人員和第三方服務人員的培訓，特別是加強對直接服務于患者的后勤人員、護理員的培訓。通過院報、學習會、專欄/刊、信息平臺等多種方式提升信息獲取和知識傳播的持續性，并在每年世界患者安全日前后組織開展患者安全集中宣傳活動，不斷提升全員安全意識與管理水平。
12.構建良好患者安全文化。充分發揮文化建設在患者安全管理工作中的導向作用。將構建患者安全文化納入醫院發展建設總體目標，統籌規劃，營造人人重視安全，人人落實安全，主動報告、有效溝通，從錯誤中學習的非懲罰性患者安全管理文化氛圍，引導全員積極參與患者安全。積極開展覆蓋患者診療全過程的健康教育，引導患者及家屬參與患者安全管理，探索為患方提供不良事件上報途徑。
四、行動步驟
（一）啟動階段（2023年9月）。國家衛生健康委制定印發專項行動方案，各省級衛生健康行政部門進行工作部署和宣貫動員。各醫療機構制定本單位具體工作措施，并啟動行動。
（二）實施階段（2023年10月-2025年9月）。各醫療機構結合實際情況開展患者安全改進工作，按年度進行工作部署和工作總結，逐步健全和優化患者安全管理工作體系和機制，落實管理要求，消除患者安全隱患，實現患者安全持續改進。各省級衛生健康行政部門于每年10月30日前將本年度患者安全工作匯總表（附件3）報送我委醫政司。
（三）總結階段（2025年10月-12月）。各省級衛生健康行政部門對患者安全提升專項工作進行全面總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進典型進行宣傳，將工作中形成的具有推廣價值的好經驗、好做法轉換為制度性安排。
五、工作要求
（一）強化組織領導，推動工作落地。各級衛生健康行政部門充分發揮行業主管部門的統籌指導作用，強化目標導向，將保障患者安全作為全面提升醫療質量行動的重要內容一并推進。醫療機構要落實患者安全管理主體責任，將患者安全納入醫療質量管理和醫院管理制度體系，加強組織領導、明確責任人員、分解工作任務、定期開展自查自糾，聚焦重點部門、重點環節和重點領域，提高風險識別能力，主動報告患者安全風險隱患，對發現的隱患與問題逐項研究，以問題為導向開展改進工作，將工作落到實處。
（二）鼓勵全員參與，實現多元共治。各級衛生健康行政部門和各醫療機構要進一步鞏固患者安全意識和“以患者為中心”的服務理念，從多維度、多層面挖掘先進典型，充分宣傳推廣，營造良好氛圍，充分調動醫務人員與社會各界參與行動的積極性，努力構建“政府主導-醫院主體-社會協同-患者參與”的患者安全多元共建共治新格局。鼓勵行業組織定期組織區域或全國性患者安全經驗交流，推廣優秀患者安全管理模式、案例、工具及患者安全培訓課件/視頻，營造良好氛圍。
（三）持續改進提升，形成長效機制。各級衛生健康行政部門和各醫療機構按照“全員意識強化、全面系統優化、全程積極參與、落實預防為主、推進持續改進”的原則，運用系統管理方法，從頂層設計、管理制度、工作流程等方面積極總結先進經驗，構建長效運行管理機制，形成預防、處置、反饋、分析、改進的閉環管理模式，并將工作中形成的好經驗、好做法及時轉化為政策要求，為醫療安全持續改進工作奠定更為堅實的基礎。
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2.醫療質量安全不良事件分級分類標準
??????3.患者安全專項行動年度工作匯總表
相關鏈接：《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》政策解讀
