國衛辦醫政發〔2023〕10號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平，國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發了《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》，其中提出開展“手術質量安全提升行動”。按照工作安排，我委組織制定了《手術質量安全提升行動方案（2023-2025年）》，現印發給你們。請認真組織實施。

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?國家衛生健康委辦公廳

2023年8月22日??

（信息公開形式：主動公開）

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手術質量安全提升行動方案

（2023-2025年）

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為深入推進健康中國建設，進一步提升醫療機構手術管理能力，保障患者手術質量安全，按照《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》安排，制定本方案。

一、行動目標

利用3年時間，進一步完善手術質量安全管理體系，形成科學規范、責權清晰、運行順暢的管理機制。到2025年末，住院患者圍手術期死亡、手術并發癥、麻醉并發癥等負性事件發生率進一步下降，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5‰，手術麻醉期間低體溫發生率、I類切口手術抗菌藥物預防使用率進一步降低，日間手術占擇期手術的比例進一步提高，四級手術術前多學科討論制度得到全面落實。

二、行動范圍

全國二級以上醫療機構。

三、行動內容

（一）以科學評估為抓手，加強術前風險管理。

1.加強手術風險評估。醫療機構按照《醫療機構手術分級管理辦法》對手術的定義和管理要求，參考行業基礎情況，以既往數據為基礎，對本機構開展的手術進行科學評估，根據評估情況制定本機構手術分級管理目錄，并按要求動態調整，保障手術分級管理的科學性。

2.加強手術人員能力評估。醫療機構利用手術質量安全數據對手術醫師、麻醉醫師、護理人員等手術相關醫務人員的專業能力進行科學客觀評估，根據評估情況和醫務人員接受培訓情況進行手術相關授權管理。其中，三、四級手術要對醫師進行逐項授權，手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。

3.加強患者風險評估。醫療機構進一步完善患者術前評估管理制度和流程，規范實施患者術前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營養狀態等。探索建立結構化的患者術前評估表，防止漏評、錯評，并在手術前對已完成的評估項目進行核定和分析，對其中發生變化的項目及時復評。

4.科學制定手術方案。醫療機構要根據手術風險、患者評估情況和患者意愿科學制定手術方案，明確手術指征、禁忌癥、手術方式、預期效果、手術風險及處置預案，根據手術方案遴選確定術者。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與術前討論，或事先完成相關學科會診，其中每例四級手術均應當完成術前多學科討論。

5.規范做好術前準備。醫療機構要加強患者術前管理，充分告知并指導患者遵守術前注意事項，規范完成手術部位標記、禁食禁飲、藥物使用等要求，采取措施降低手術應激反應。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴格核實術前藥物應用情況，防止出現意外。屬于急診手術的，應當有規范、簡便的術前準備清單、流程，避免遺漏必要的術前準備內容。

（二）以強化核查為基礎，嚴格術中風險管理。

6.強化手術設備設施核查。在手術開始前，對手術使用的設備、設施、耗材等進行安全核查，確保相關設備設施可用，耗材準備到位，性能符合要求。特別是對污染性手術，要在合理安排手術室和手術時間的基礎上，做好防護設備設施的準備，防止交叉感染。

7.強化手術人員及環節核查。避免出現計劃手術醫師與實際手術醫師不一致的情況，保障手術過程中主要術者（含第一助手）和麻醉醫師全程在場。嚴格落實手術安全核查制度，按照《手術安全核查表》在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，由麻醉醫師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關內容，嚴防手術部位錯誤、手術用物遺落、植入物位置不當、手術步驟遺漏等問題。

8.強化患者與手術過程核查。手術過程中，嚴密監測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關注患者的意識狀態、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時發現苗頭性問題并予以干預。加強全麻患者術中體溫管理，積極采取術中主動保溫措施，防止患者失溫。同時，嚴格執行手術室無菌技術、各項操作流程及技術規范，規范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。

（三）以精細管理為保障，強化術后風險管理。

9.做好術后轉運銜接。醫療機構進一步規范手術患者轉運和交接工作，制定交接清單。嚴禁將三、四級手術和全麻手術術后患者交由第三方人員獨自轉運。四級手術患者在術后首次轉運過程中應當由參與手術的醫師全程陪同；轉運交接時，應當與接收醫師及相關醫務人員面對面交接，確保轉運安全和相關信息傳遞無誤。

10.強化術后即時評估。醫療機構根據既定手術方案和患者術后情況，科學選擇麻醉復蘇室、普通病房、重癥監護室等術后觀察和恢復區域。加強麻醉復蘇室管理，建立轉入、轉出標準與流程并嚴格落實，鼓勵按患者風險程度分區管理，明確崗位職責。密切關注患者生命體征及意識狀態變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀察，及時開展疼痛評估，規范處置危急值。

11.加強術后恢復管理。嚴格落實三級查房、值班和交接班、分級護理等醫療質量安全核心制度，重點關注四級手術患者、認知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實情況。鼓勵醫療機構采用臨床營養、早期康復、心理治療、中醫中藥等醫療措施，促進術后患者康復；鼓勵患者主動參與術后康復活動。加強圍手術期感染和深靜脈血栓栓塞預防。

12.規范開展出院指導。醫療機構在患者出院前，書面告知出院醫囑、出院后注意事項，提供聯系方式。按病種特點和相關診療規范要求，確定隨訪時間、頻次、內容和形式等。對四級手術患者，原則上每年隨訪不少于1次；對日間手術患者，應當在出院后24小時內完成首次隨訪；相關隨訪情況應納入病歷資料或單獨建檔保存。

（四）以優化機制為手段，實現系統持續改進。

13.完善手術分級管理機制。醫療機構按照《醫療機構手術分級管理辦法》要求，制定和優化本機構手術分級管理制度，明確科室手術分級管理議事規則和工作流程，建立從手術分級管理目錄制定、醫務人員授權、患者術后管理到醫療機構內部督查等手術分級管理全流程的制度。通過信息化手段推動手術分級管理制度落實，提升管理精細化程度。

14.優化手術服務機制。推動醫療機構采用信息化手段實時監測手術室使用情況，及時動態調整手術室排臺，提高手術室資源分配合理性，縮短患者手術等待時間。推動擇期住院手術向日間手術轉換，并按照《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》要求，建立符合本機構實際的日間手術組織管理架構、工作制度和機制，逐步擴大日間手術服務范圍。

15.建立持續改進機制。醫療機構完善收集、分析、反饋手術質量安全數據信息的工作機制，探索建立機構內手術質量安全數據庫，重點關注手術并發癥、麻醉并發癥等手術不良事件。定期以專題會議等形式對全院手術質量安全情況進行分析評估，根據手術相關不良事件類型、科室特點、發生時間、發生區域等開展針對性改進工作，降低手術相關不良事件發生率。

四、行動步驟

（一）啟動階段（2023年8月）。

國家衛生健康委制定印發行動方案，各省級衛生健康行政部門進行工作部署和宣貫動員。各醫療機構制定本單位具體工作措施并啟動行動。

（二）實施階段（2023年9月-2025年9月）。

各醫療機構結合實際情況開展手術質量安全改進工作，按年度進行工作部署和工作總結，逐步健全和優化手術質量安全管理工作體系和機制，落實手術分級管理要求，實現手術質量安全持續改進。

（三）總結階段（2025年10月-12月）。

各省級衛生健康行政部門對手術質量安全提升專項工作進行全面總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進典型進行宣傳，將工作中形成的具有推廣價值的好經驗、好做法轉換為制度性安排。

五、工作要求

（一）提高認識，落實落細工作措施。各醫療機構要充分認識“手術質量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權益、促進手術質量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫療質量行動的重要內容，對照醫療機構手術質量安全管理示意圖（附件2）開展全面自查，梳理本機構基線情況，聚焦手術質量安全的關鍵點，運用科學管理工具，查找存在的問題，以問題為導向，科學制訂系統改進方案并落實。同時，全面加強人員培訓，尤其是手術流程相關非醫務人員培訓，將手術質量安全情況納入院周會、質量安全月刊定期進行通報，壓實相關人員責任，保障行動取得實效。

（二）發揮合力，營造良好工作氛圍。各醫療機構加強機構間交流合作，為患者提供系統連續的醫療服務，特別是醫聯體牽頭醫院應當指導醫聯體內接收其下轉術后恢復期患者的醫療機構做好術后風險管理。各級相關專業質控中心要密切關注手術質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，組織開展手術質量安全管理相關學習培訓，提升醫療機構和醫務人員的管理意識和管理能力。同時，應用信息化手段對手術質量安全情況進行分析評估，為衛生健康行政部門和醫療機構開展行動提供技術支撐。

（三）多措并舉，構建長效運行機制。各級衛生健康行政部門要加強對轄區內醫療機構和質控中心的監督指導，通過績效考核、評優評先等措施壓實醫療機構主體責任。要堅持“雙管齊下”，一方面對轄區內發生的嚴重手術質量安全事件進行全面分析，對相關責任單位和人員依法依規嚴肅追責；一方面及時發現和總結先進經驗，及時轉化為政策措施，積極構建長效運行機制。